La dénutrition est une complication fréquente du cancer. Elle touche environ 30 à 80% des personnes atteintes de cancer, avec une prévalence plus importante pour les cancers des voies aérodigestives supérieures, de l’estomac, du pancréas et du poumon. La dénutrition a un impact sur les arrêts de traitements, les retards de traitement, la diminution des doses de traitement et donc minore les chances de réussite du traitement. Aucune situation de cancérologie n’est indemne du risque de dénutrition. Toutes les localisations et tous les stades sont concernés.

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1. Qu'est-ce que la dénutrition ?

Elle résulte d’un déséquilibre entre les apports alimentaires qui sont souvent diminués, et les besoins protéino-énergétiques de l’organisme, qui sont souvent augmentés, entraînant une perte de poids involontaire et une fonte des muscles. Cette perte musculaire est associée à un risque accru de complications des traitements (infections postopératoires, toxicités sévères de la chimiothérapie ou de l’immunothérapie, etc.).

En cancérologie, la perte d’appétit (anorexie) et l’augmentation de la dépense énergétique au repos participent fréquemment à l’amaigrissement et donc à la dénutrition.

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2. Quelles sont les causes de la dénutrition ?

Diverses raisons, qu’elles soient liées à la maladie et/ou aux traitements administrés peuvent favoriser la dénutrition :

• l'âge du patient au diagnostic;
• les douleurs, et notamment les douleurs lors de la déglutition chez les patients atteints d’un cancer ORL ou un cancer de l’œsophage;
• la fatigue, effet secondaire très fréquent des traitements;
• les troubles du goût;
• les troubles de l’odorat;
• les troubles digestifs (nausée, vomissement, constipation, diarrhée).

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3. Comment prendre en charge la dénutrition de l’adulte de moins de 70 ans ?

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3.1. Lors de l’évaluation de l’état nutritionnel

Questionner le patient afin de diagnostiquer la dénutrition puis évaluer sa sévérité, par exemple avec les questions suivantes:

• Faire repréciser les éléments suivants qui figurent dans le questionnaire : avez-vous perdu du poids sur la dernière semaine ? Et sur le dernier mois ? Quel poids et quelle taille faites-vous actuellement ?
• Avez-vous des difficultés à vous alimenter ? Avez-vous réduit vos portions alimentaires dernièrement ? Si oui, de combien ?
• Identifiez-vous des facteurs qui diminuent votre appétit ou vous empêchent de vous alimenter correctement (symptômes associés)?
• Vous interdisez-vous certains aliments ?

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3.2. Diagnostic de la dénutrition

Critères phénotypiques (1 seul suffit) :

• Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie.
• IMC < 18,5 kg/m².
• Réduction quantifiée de la masse musculaire et/ou de la fonction musculaire.

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Critères étiologiques (1 seul suffit) :

• Réduction de la prise alimentaire ≥ 50 % pendant plus d’une semaine, ou toute réduction des apports pendant plus de deux semaines, par rapport à la consommation alimentaire habituelle quantifiée ou aux besoins protéino-énergétiques estimés.
• Absorption réduite (maldigestion/malabsorption).
• Situation d’agression (hypercatabolisme protéique avec ou sans syndrome inflammatoire) : pathologie aiguë ou pathologie chronique évolutive ou pathologie maligne évolutive.

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3.3. Sévérité de la dénutrition

Dénutrition modérée (1 seul critère suffit)

• 17 < IMC < 18,5 kg/m².
• Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie.
• Albuminémie* > 30 g/L et < 35 g/L.

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Dénutrition sévère (1 seul critère suffit)

• IMC ≤ 17 kg/m².
• Perte de poids ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois ou ≥ 15 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie.
• Albuminémie* ≤ 30 g/L.

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3.4. Un parcours de soin adapté

Voici les recommandations de prise en charge.

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Patient non dénutri

• Réévaluation à chaque consultation.
• Prise en charge des facteurs favorisant : dysgueusie, hyposialie, troubles dentaires, troubles de la déglutition, dépression, difficultés motrices, douleur, troubles digestifs, isolement social, difficultés financières, habitudes alimentaires restrictives, etc.
• Anticipation des situations à risque : chirurgie lourde, initiation d’un traitement oncologique systémique, etc.
• Proposer un suivi diététique.
• Si diminution des ingesta < 2/3 des besoins : initiation d’une alimentation enrichie ainsi que de compléments nutritionnels oraux. Initiation d’un suivi diététique.

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Dénutrition modérée

Mêmes conseils qu’en absence de dénutrition, suivi diététique, plus :

• Si ingesta> 2/3 des besoins:
  • Alimentation enrichie.
  • Initiation de compléments nutritionnels oraux.
• Si ingesta < 2/3 des besoins:
  • Nutrition entérale si tube digestif fonctionnel.
  • Nutrition parentérale si tube digestif non fonctionnel.

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Dénutrition sévère

‍Mêmes conseils qu’en absence de dénutrition, suivi diététique, plus :

• Nutrition entérale si tube digestif fonctionnel.
• Nutrition parentérale si tube digestif non fonctionnel.

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Pour rappel, les besoins sont :

• Besoins protéino-énergétiques totaux: environ 25 à 30 kcal/kg par jour en périopératoire et 30 à 35 kcal/kg par jour en oncologie médicale.
• Besoins en protéines: 1,2 à 1,5 g/kg de protéines par jour.

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Points de vigilance

Certains effets secondaires concomitants ou certains traitements doivent alerter et entraîner une prise en charge de plus haut niveau. Dans le cas présent :

• Chez le sujet de plus de 70 ans : prise en charge particulière (cf arbre décisionnel dédié).
• À l’initiation d’une nutrition artificielle : surveillance et prévention du syndrome de renutrition inapproprié.

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En cas de doute, il est recommandé de s’adresser au médecin référent.

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Important

Les bonnes pratiques ci-dessus sont données à titre indicatif et d'illustration. Il ne s’agit en aucun cas d’éléments contractuels. Chaque centre est responsable de la mise en œuvre du parcours de prise en charge du patient selon le contexte clinique. Ces bonnes pratiques seront amenées à évoluer dans le cadre de la co-construction de nos solutions avec nos partenaires, notamment avec Gustave Roussy.

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4. Comment prendre en charge la dénutrition de l'adulte de plus de 70 ans ?

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4.1. Lors de l’évaluation de l’état nutritionnel

Questionner le patient afin de diagnostiquer la dénutrition puis évaluer sa sévérité, par exemple avec les questions suivantes.

• Faire repréciser les éléments suivants : avez-vous perdu du poids sur la dernière semaine ? Et sur le dernier mois ? Quel poids et quelle taille faites vous actuellement ?
• Avez-vous des difficultés à vous alimenter ? Avez-vous réduit vos portions alimentaires dernièrement ? Si oui, de combien ?
• Identifiez-vous des facteurs qui diminuent votre appétit ou vos empêchent de vous alimenter correctement (symptômes associés) ?
• Vous interdisez-vous certains aliments?

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4.2. Diagnostic de la dénutrition

Critères phénotypiques (1 seul suffit) :

• Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ou ≥ 10 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie.
• IMC < 22 kg/m².
• Réduction quantifiée de la masse musculaire et/ou de la fonction musculaire.

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Critères étiologiques (1 seul suffit) :

• Réduction de la prise alimentaire ≥ 50 % pendant plus d’une semaine, ou toute réduction des apports pendant plus de deux semaines, par rapport à la consommation alimentaire habituelle ou aux besoins protéino-énergétiques.
• Absorption réduite (maldigestion/malabsorption).
• Situation d’agression (hypercatabolisme protéique avec ou sans syndrome inflammatoire) : pathologie aiguë ou pathologie chronique évolutive ou pathologie maligne évolutive.

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4.3. Sévérité de la dénutrition

Dénutrition modérée (1 seul critère suffit)

• 20 < IMC < 22 kg/m².
• Perte de poids ≥ 5 % et < 10 % en un mois.
• ou ≥ 10 % et < 15 % en six mois.
• ou ≥ 10 % et < 15 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie.
• Albuminémie* ≥ 30 g/L.

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Dénutrition sévère (1 seul critère suffit)

• IMC < 20 kg/m².
• Perte de poids ≥ 10 % en un mois.
• ou ≥ 15 % en six mois.
  ou ≥ 15 % par rapport au poids habituel avant le début de la maladie.
• Albuminémie* ≤ 30 g/L.

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4.4. Un parcours de soin adapté

Voici les recommandations de prise en charge.

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Patient non dénutri

• Réévaluation à chaque consultation.
• Prise en charge des facteurs favorisant : dysgueusie, hyposialie, troubles dentaire, troubles de la déglutition, dépression, difficultés motrices, douleur, troubles digestifs, isolement social, difficultés financières, habitudes alimentaires restrictives, etc.
• Anticipation des situations à risque : chirurgie lourde, initiation d’un traitement oncologique systémique, etc.
• Proposer un suivi diététique.
• Si diminution des ingesta < 2/3 des besoins : initiation d’une alimentation enrichie ainsi que de compléments nutritionnels oraux. Initiation d’un suivi diététique.

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Dénutrition modérée

Les conseils sont les mêmes qu’en absence de dénutrition, à savoir, la mise en place d'un suivi diététique, ainsi que :

• Si ingesta > 2/3 des besoins:
  • Alimentation enrichie.
  • Initiation de compléments nutritionnels oraux.
• Si ingesta < 2/3 des besoins:
  • Nutrition entérale si tube digestif fonctionnel.
  • Nutrition parentérale si tube digestif non fonctionnel.

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Dénutrition sévère

Mêmes conseils qu’en absence de dénutrition, suivi diététique, plus :

• Nutrition entérale si tube digestif fonctionnel.
• Nutrition parentérale si tube digestif non fonctionnel.

Pour rappel, les besoins sont:

• Besoins protéino-énergétiques totaux: environ 25 à 30 kcal/kg par jour en périopératoire et 30 à 35 kcal/kg par jour en oncologie médicale.
• Besoins en protéines: 1,2 à 1,5 g/kg de protéines par jour.

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Points de vigilance

Certains effets secondaires concomitants ou certains traitements doivent alerter et entraîner une prise en charge de plus haut niveau. Dans le cas présent :

• Chez le sujet de plus de 70 ans : prise en charge particulière (cf arbre décisionnel dédié).
• À l’initiation d’une nutrition artificielle : surveillance et prévention du syndrome de renutrition inapproprié.

‍

En cas de doute, il est recommandé de s’adresser au médecin référent.

‍

Important

Les bonnes pratiques ci-dessus sont données à titre indicatif et d'illustration. Il ne s’agit en aucun cas d’éléments contractuels. Chaque centre est responsable de la mise en œuvre du parcours de prise en charge du patient selon le contexte clinique. Ces bonnes pratiques seront amenées à évoluer dans le cadre de la co-construction de nos solutions avec nos partenaires, notamment avec Gustave Roussy.

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Sources

• European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), [https://2www.espen.org/about/home]
• European Society for Medical Oncology (ESMO), [https://www.esmo.org/]
• L'Institut National du Cancer (INCa), "Alimentation : pendant et après le cancer", [https://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Facteurs-de-risque-et-de-protection/Alimentation/Alimentation-pendant-et-apres-le-cancer#toc--valuer-l-tat-nutritionnel-tout-au-long-du-parcours-de-soins-de-votre-patient]
• Gustave Roussy, "Nutrition et cancer, croyances et idées reçues", [https://www.gustaveroussy.fr/sites/default/files/brochure_cancer-alimentation2021.pdf]
• Gustave Roussy, "Dénutrition et cancer : sensibiliser et agir", [https://www.gustaveroussy.fr/fr/denutrition-et-cancer-sensibiliser-et-agir]
• Association Francophone pour les Soins Oncologiques de Support (AFSOS), "Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer", [https://www.afsos.org/wp-content/uploads/2016/09/Referentiel_AFSOS_Nutrition_chez_le_patient_adulte_atteint_de_cancer.pdf]‍
• Association Francophone pour les Soins Oncologiques de Support (AFSOS), "Dénutrition/réalimentation et cancer (VADS)", [https://www.afsos.org/wp-content/uploads/2017/12/Dénutrition_réalimentation-et-cancer_AFSOS.pdf]

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Article rédigé par Valérie Royer-Garabige, diététicienne-nutritionniste, Dr Antonio Di Meglio, oncologue médical, et Amélie Pelletier, journaliste scientifique.

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Quels besoins nutritionnels pour les patients atteints de cancer ?

Les besoins nutritionnels en oncologie sont les suivants :

• Besoins caloriques : 30 à 35 kcal/kg/jour.
• Besoins protéiques : 1,2 à 1,5 g/kg/jour (pour vous donner un exemple, cela correspond à 100 g de protéines par jour pour un poids de 70 kilos).

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Le but des conseils alimentaires est d’aider le patient à maintenir des ingesta caloriques et protéiques les plus proches des besoins. Des conseils de première ligne peuvent être proposés mais une consultation avec un diététicien-nutritionniste est recommandée.

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Éviter la dénutrition chez les patients atteints de cancer : quels conseils prodiguer ?

Voici quelques conseils à proposer aux patients pour prévenir la dénutrition ou éviter qu’elle ne s’aggrave :

• Adapter l’alimentation en privilégiant des aliments qui font envie (que l'on se sent capable de manger) et en ajustant les portions à son appétit.
• Fractionner les prises alimentaires en ajoutant des collations dans la journée.
• Enrichir naturellement les repas avec des produits sucrés, des matières grasses et des protéines (beurre, crème fraîche, fromage râpé, dés de jambon, poudre de lait, etc).
• Éviter le forcing alimentaire (la seule personne capable d’estimer qualitativement et quantitativement ce qu’il peut manger est le patient lui-même).
• Inviter le patient à adapter son alimentation (textures, associations, horaires, etc.) selon ses symptômes.
• Pratiquer une activité physique régulière, si besoin adaptée.
• Optimiser les soins de bouche et/ou les traitements antiémétiques.
• Éduquer les patients à l’importance de l’observance aux Compléments Nutritionnels Oraux (CNO) prescrits, et proposer des solutions en cas de difficulté. L'objectif des CNO est d'aider à compléter les besoins nutritionnels du patient dénutri, en plus de l'alimentation habituelle.

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L'apport des Compléments Nutritionnels Oraux (CNO)

Les traitements peuvent entraîner une modification du goût et de l’odorat. Les dégoûts alimentaires qui en résultent portent souvent sur les aliments les plus protéiques. Il faut donc diversifier les sources de protéines et ne surtout pas se forcer à manger un aliment dont on est dégoûté.

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Les CNO sont des préparations nutritives riches en énergie, en protéines, en vitamines et en minéraux. Il existe des compositions et formats variés : boissons lactées, boissons sans lactose, crèmes, jus de fruits, compotes, potages, biscuits, etc. Les CNO sont prescrits en fonction des besoins nutritionnels du patient. De plus, il est préférable de considérer les préférences du patient telles que les textures, les arômes ou bien le packaging. Il est donc nécessaire de tester différents CNO avant de mettre en place une prescription. Un suivi par un diététicien-nutritionniste permet de soutenir la prise en charge nutritionnelle et est essentielle dans ce contexte.

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Il est recommandé de les consommer à distance des repas, notamment en collation, en milieu de matinée ou au goûter. Ces produits sont concentrés en protéines et peuvent amener à réduire les prises alimentaires s’ils sont pris peu de temps avant les repas. Pour en améliorer la tolérance, il est donc conseillé de les boire ou de les manger lentement, par petites quantités. Pour les boissons, elles peuvent être mises au frais et couplées avec de l’eau pour les rendre moins sucrées.

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Sources

• European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), [https://2www.espen.org/about/home]
• European Society for Medical Oncology (ESMO), [https://www.esmo.org/]
• L'Institut National du Cancer (INCa), "Alimentation : pendant et après le cancer", [https://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Facteurs-de-risque-et-de-protection/Alimentation/Alimentation-pendant-et-apres-le-cancer#toc--valuer-l-tat-nutritionnel-tout-au-long-du-parcours-de-soins-de-votre-patient]
• Gustave Roussy, "Nutrition et cancer, croyances et idées reçues", [https://www.gustaveroussy.fr/sites/default/files/brochure_cancer-alimentation2021.pdf]
• Gustave Roussy, "Dénutrition et cancer : sensibiliser et agir", [https://www.gustaveroussy.fr/fr/denutrition-et-cancer-sensibiliser-et-agir]
• Association Francophone pour les Soins Oncologiques de Support (AFSOS), "Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer", [https://www.afsos.org/wp-content/uploads/2016/09/Referentiel_AFSOS_Nutrition_chez_le_patient_adulte_atteint_de_cancer.pdf]‍
• Association Francophone pour les Soins Oncologiques de Support (AFSOS), "Dénutrition/réalimentation et cancer (VADS)", [https://www.afsos.org/wp-content/uploads/2017/12/Dénutrition_réalimentation-et-cancer_AFSOS.pdf]

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Article rédigé par le Dr Antonio Di Meglio, oncologue médical, et Amélie Pelletier, journaliste scientifique.

Dans quels cas adresser le patient à un diététicien-nutritionniste ?

En cas de perte de poids ou d’altération des ingesta malgré un suivi régulier et des conseils alimentaires suivis par le patient, il doit être adressé au plus vite à un diététicien-nutritionniste ou à un médecin nutritionniste. Le patient doit être informé que la situation nécessitera peut-être une nutrition artificielle.

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En cas de dénutrition sévère, le recours à une nutrition artificielle doit être proposé d’emblée. Elle peut être entérale (par voie digestive) ou parentérale (par voie veineuse). Cette possibilité thérapeutique doit être présentée tôt dans le parcours de soins pour éviter qu’elle soit ressentie comme une sanction.

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Nutrition entérale et nutrition parentérale : quand y recourir ?

La nutrition entérale, en utilisant le tube digestif, doit être préférée à la nutrition parentérale. Les désagréments de la pose et du maintien de la sonde nasogastrique peuvent être limités en s’assurant :

• d’une bonne information préalable du patient;
• d’une technique de pose s’assurant du confort du patient (sonde de petit calibre, anesthésie locale, bonne participation du patient, antalgie et relaxation du patient);
• d’une capacité du patient à s’autonomiser pour le soin à domicile (facilité d’utilisation de la sonde);
• d’une bonne adaptation du soin aux choix et contraintes de vie du patient (horaires de passage des produits).

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La nutrition parentérale doit être réservée aux situations où le tube digestif n’est pas fonctionnel (insuffisance intestinale ou occlusion) ou en cas d’échec de la nutrition entérale.

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Il est important de rappeler que le risque infectieux lié à la Voie Veineuse Centrale (VVC) est majoré en cas de prescription concomitante d’une Nutrition Parentérale (NP) et d’une chimiothérapie.

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Sources

• European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), [https://2www.espen.org/about/home]
• European Society for Medical Oncology (ESMO), [https://www.esmo.org/]
• L'Institut National du Cancer (INCa), "Alimentation : pendant et après le cancer", [https://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Facteurs-de-risque-et-de-protection/Alimentation/Alimentation-pendant-et-apres-le-cancer#toc--valuer-l-tat-nutritionnel-tout-au-long-du-parcours-de-soins-de-votre-patient]
• Gustave Roussy, "Nutrition et cancer, croyances et idées reçues", [https://www.gustaveroussy.fr/sites/default/files/brochure_cancer-alimentation2021.pdf]
• Gustave Roussy, "Dénutrition et cancer : sensibiliser et agir", [https://www.gustaveroussy.fr/fr/denutrition-et-cancer-sensibiliser-et-agir]
• Association Francophone pour les Soins Oncologiques de Support (AFSOS), "Nutrition chez le patient adulte atteint de cancer", [https://www.afsos.org/wp-content/uploads/2016/09/Referentiel_AFSOS_Nutrition_chez_le_patient_adulte_atteint_de_cancer.pdf]‍
• Association Francophone pour les Soins Oncologiques de Support (AFSOS), "Dénutrition/réalimentation et cancer (VADS)", [https://www.afsos.org/wp-content/uploads/2017/12/Dénutrition_réalimentation-et-cancer_AFSOS.pdf]

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Article rédigé par le Dr Antonio Di Meglio, oncologue médical, et Amélie Pelletier, journaliste scientifique

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